En los seguros locales o domésticos, es muy frecuente que la aseguradora cuente con una extensa red de médicos, clínicas y hospitales con los que tiene acuerdos para realizar pago directo, y en muchos casos la notificación es algo que resulta completamente transparente para el asegurado, ya que sucede de forma casi (cuando no completamente) automatizada.

En los seguros médicos internacionales también existen este tipo de acuerdos, pero es mucho más complicado de que esta red cubra todo el ámbito geográfico del seguro, ya que éste por definición es mundial.

En cualquier caso, lo primero que tiene que saber la compañía de seguros para poder realizar el pago directo es que el asegurado se va a someter a un servicio médico. Esta notificación puede venir directamente del proveedor o del propio asegurado y, dependiendo del plan contratado o de la compañía, puede ser obligatorio para algunos servicios (cirugías, pruebas diagnósticas de alto costo...) o incluso para todos, e incluso en algunos casos, no solamente la notificación, sino la autorización previa por parte de la compañía.

Cuando la compañía recibe la notificación, verifica que la póliza está de alta, que los servicios están cubiertos, y confirma al médico u hospital que va a proceder el pago cuando le remita la factura.

Para realizar estas verificaciones, la aseguradora necesita información. Parte de esa información la tiene la propia compañía, y otra parte se la tenemos que aportar.

Información que tiene la compañía
Evidentemente toda la relacionada con la póliza:

• si está al corriente de pago,
  
• el deducible que tiene y cuánto queda pendiente por cubrir,
• si el servicio que va a recibir el asegurado está cubierto por la póliza, bien por las condiciones generales, bien por las particulares

Información que no tiene la compañía
Toda la relacionada con el servicio médico:

• qué servicio se va a realizar, para lo cual requerirán informe del médico indicando el procedimiento y el diagnóstico. Esto es necesario para saber si el procedimiento entra en la cobertura de la póliza y si el motivo por el que se va a realizar también lo está. Una determinada prueba diagnóstica puede estar cubierta para unos diagnósticos sí y para otros no, bien por exclusiones generales de la póliza, bien por las condiciones particulares.
• Quién lo va a realizar,
• dónde se va a realizar, ya que en el caso de cirugías, en muchos casos habrá un pago al hospital y otro al médico,

Con esta información la compañía confirmará la cobertura enviando una carta que recibe varias denominaciones: Carta de Garantía, Verificación de Beneficios, Carta de Pago... todas son variantes de lo mismo: un documento en el que la aseguradora se compromete a pagar un determinado procedimiento médico en unas determinadas circunstancias, y en el que indica al proveedor si debe cobrar directamente al asegurado alguna cantidad por no estar aun cubierto el deducible.

¿Tienes dudas de cómo funciona este procedimiento en tu seguro de salud internacional? Tienes duda incluso de si debes notificar o en qué casos? Habla con tu asesor. Para eso estamos.

Cuando contratamos un seguro internacional de gastos médicos o un seguro de viaje (cualquier seguro en realidad), lo hacemos para no tener que usarlo.

Lo cierto es que algunas veces, más de las que nos gustaría, se materializa el riesgo que estamos protegiendo con el seguro. Es entonces cuando nos alegramos de haber tomado la decisión de protegernos con un buen seguro y cuando nos preguntamos cómo debemos hacer para usarlo.

Conocer y respetar el procedimiento que tu aseguradora requiere para tramitar los reclamos garantiza un proceso sin retrasos innecesarios.

Existen dos formas de que la compañía de seguros haga frente a un reclamo:

• Por pago directo
  
• Por reembolso al asegurado
  

Reclamos por pago directo

Llamamos así a los casos en los que la aseguradora paga directamente al prestador de servicios.

Este pago directo puede ser, bien porque la aseguradora tenga un acuerdo previo con el proveedor, bien porque le remita una garantía de pago específica para un servicio a un determinado asegurado.

En cualquiera de estos dos casos, la compañía informa al prestador de los servicios de qué documentación requiere para poder hacer el pago.

Reclamos por reembolso al asegurado

Es el pago del reclamo cuando el asegurado ha pagado ya el costo de la atención médica y le solicita a la compañía que le reembolse las cantidades pagadas por servicios que están cubiertos por la póliza.

Para esto, el asegurado debe cumplir con una serie de formalidades y aportar una determinada documentación:

• La mayor parte de las compañías (aunque no todas) requieren que se complete un formulario de solicitud de reembolso en el que se faciliten datos del titular de la póliza, del asegurado cuyos gastos se están reclamando, información sobre el motivo por el que se han producido los gastos, datos de pago para realizar el reembolso, etc.
• Aunque parezca evidente, es importante destacar que deben aportarse facturas de los servicios recibidos. Muchas veces se aportan estados de cuenta, o recibos que no son facturas.
• Si no viene el diagnóstico en la factura, un informe médico en el que se indique el diagnóstico que ha motivado el servicio.
• Debe aportarse también prueba de que la factura se ha pagado. Muchas veces vendrá en la propia factura, pero otras veces deberán aportarse boletas de tarjetas de crédito, recibos adicionales, etc. Cualquier documento que permita demostrar que el servicio efectivamente se ha pagado.
• Si se reclaman facturas por pruebas diagnósticas o por medicinas, hay que aportar las recetas en las que el médico las ha prescrito.

Para terminar, hay que saber también cuál es el plazo máximo en el que podemos presentar las facturas para su reembolso, ya que muchas compañías ponen un límite de 3, 6 y hasta 12 meses de antigüedad, a partir del cual nuestras facturas de gastos médicos ya no serán reembolsadas.

Si no tenemos en cuenta estos requisitos, la compañía nos puede rechazar el reclamo, o pedirnos ampliación de la documentación, lo que inevitablemente retrasará el reclamo y nos hará trabajar varias veces cuando podríamos haberlo aportado todo desde el principio.

Consulta a tu agente o asesor antes de enviar facturas para reclamar. Él te ayudará en este proceso.

¿Qué pasa si tengo dos pólizas de seguro que pueden solaparse en una cobertura concreta?

Ahí es donde entra en juego esta figura que llamamos "coordinación de beneficios".

Voy a explicarlo con un ejemplo: imagina que sales de viaje fuera de tu país, contratas un seguro de viaje con una cobertura máxima de US$ 12.000 y además cuentas con tu seguro internacional de gastos médicos con un deducible de US$ 5.000 que no tienes cubierto.

Imagina que en ese viaje empiezas a encontrarte mal, acudes a un servicio de urgencias, te diagnostican una apendicitis y te tienen que operar inmediatamente. El costo de la atención de urgencias más el de la cirugía y estancia en el hospital es más que probable que exceda de esos US$ 12.000 de cobertura máxima que te da el seguro de viaje que has contratado. Por otro lado, si optas por hacer uso de tu seguro internacional de gastos médicos, deberías pagar el deducible de US$ 5.000. ¿Qué haces?

Ahí es donde entra en juego la coordinación de beneficios, por la cual el seguro de viaje paga los primeros US$ 12.000 de acuerdo a la cobertura contratada, y el seguro internacional de salud cubre la parte de la factura que exceda de lo pagado por el de viaje. No solo eso, sino que aplica al deducible lo pagado por el seguro de viaje de forma que en este caso quedaría cubierto y no tendrías que pagar nada.

Nuestro consejo es que contrates un seguro de viaje que no tienen límite de cobertura, como los que manejamos nosotros, y de esta forma no tienes que enfrentarte a esta situación, pero si te encuentras en ella, informa a la aseguradora de salud de que tienes un seguro de viaje para que pueda realizar la coordinación de beneficios.
 

Al precio de los seguros se le llama "prima". Parece ser que el origen de la palabra viene del significado en latín, "prima" = "primera", ya que el pago del seguro es condición necesaria para que el contrato entre en vigor, por lo que debe pagarse primero para obtener la cobertura del riesgo.

En los seguros el precio (la prima) se basa en cálculos estadísticos basados en:

• la probabilidad de que la compañía tenga que realizar un desembolso económico,
  
• la estimación del importe al que ascenderá ese desembolso.

En los seguros de gastos médicos estos cálculos, como se pude suponer, son complejos y tienen muchas variables.

Para ofrecer primas competitivas, las compañías de seguros médicos internacionales acotan las primas por:

• Países
• Tramos de edad

De esta forma pueden ofrecer primas que se acerquen en lo posible al la cobertura del riesgo para personas que tienen más cosas en común, en el caso de los países el costo de los servicios, en el caso de las edades el riesgo de la persona de tener determinado padecimientos o necesidades asistenciales.

Los servicios sanitarios son prácticamente la única industria en la que las innovaciones tecnológicas suponen un encarecimiento del costo final del servicio recibido. En otras industrias la innovación y la automatización de los servicios tienen como resultado servicios más económicos, sin embargo en la industria de los servicios médicos y sanitarios no es así: una nueva técnica diagnóstica necesita un nuevo tipo de maquinaria que será más caro que aquél al que sustituye, y hará por tanto que la factura que el paciente (o su aseguradora) tenga que pagar sea superior a lo que habría sido con la técnica anterior.

Además, el riesgo que asumen los profesionales sanitarios de ser responsables personales de los posibles errores diagnósticos que cometan, hace que se realicen más pruebas y más caras para minimizar en lo posible esos posibles errores. En algunos sitios le llaman a esto "medicina defensiva".

Todo esto tiene un reflejo en el costo de los seguros, por lo que todos los años, a la subida normal debida a la inflación general, debe añadirse la subida provocada por la innovación médica y el incremento en el número de pruebas realizadas. Es lo que llamamos "inflación médica".

Por si esto no fuera suficiente, al estar las primas normalmente estructuradas en tramos de edad, los años en los que saltamos a un tramo superior nos encontramos con que a la subida debida a la inflación médica se suma la del tramo de edad, que en algunos de ellos es superior al 30%.

Debemos tener en cuenta, finalmente, que el los seguros, hasta que no se cierra el año, no se sabe cuál es el coste real del producto que se ha vendido, porque hasta ese momento no se sabe cuánto se debe gastar la aseguradora en su producto. En las industrias de manufactura, se puede saber de antemano el costo de las materias primas, amortizaciones, horas de personas, ..., pero en seguros solo la estadística de lo que ha pasado con anterioridad nos puede ayudar ha hacer buenas estimaciones cuya exactitud no sabremos hasta que se cierra el periodo.

Reconócelo, cuando estás preparando un viaje al extranjero nunca piensas en contratar un Seguro de Viaje.

Tal vez porque no se te ocurre, o porque crees que tu seguro de gastos médicos te ofrece cobertura, o directamente porque piensas que no te va a pasar nada.

Pero sí, pasa, vaya que si pasa.

Y te sorprendería saber en cuántas ocasiones los seguros de salud locales no ofrecen cobertura en el extranjero o la que ofrecen es tan limitada que cubre solo un pequeño porcentaje del costo final de la asistencia.

En nuestro día a día nos hemos encontrado con casos de clientes que han requerido asistencia sanitaria en lugares tan lejanos como China o Ucrania, y ¿qué sabemos sobre los costos de la asistencia sanitaria en esos países? El límite de 10, 12 o 15.000 dólares de la asistencia en el extranjero que nos ofrece nuestro seguro local (si es que nos ofrece alguna) ¿es suficiente? Y el problema es que no sabemos la respuesta a esta pregunta y, lo que es peor, no sabemos cómo obtener esa información.

Porque, no nos engañemos, al preparar un viaje ¿analizamos los costos de la asistencia sanitaria?

Por eso es importante contar con una cobertura que nos dé tranquilidad. Y si esa tranquilidad costara mucho dinero, podría uno dudar, pero si por 200 dólares* podemos acceder a un seguro de viaje sin deducible y con cobertura ilimitada que nos dé cobertura a todos los viajes al extranjero que hagamos en un año** ¿no lo vamos a considerar?

Viaja con la certeza de que ese riesgo está cubierto, no te olvides. Pídeme opciones.

* Prima anual para edades entre los 37 y los 59 años. Consultar para otras edades.
** Para viajes de un mes de duración como máximo. Pueden contratarse días adicionales para asegurar viajes de una duración de más de un mes.